5回のなぜ（根本原因分析）
概要
5回のなぜ（根本原因分析）は、問題の定義から始め、「なぜ？」を順に5回問う構造化された問題解決手法です。各回答が次の問いの対象になります。目的は症状にとどまらず、実際に対処できるプロセスやシステムの不具合を突き止めることです。
利用対象
製品およびエンジニアリングチーム
運用および DevOps チーム
カスタマーサポートおよびサービスチーム
プロジェクトマネージャー
品質保証チーム
繰り返し発生する課題やインシデントを調査する人
使用方法
明確な問題文を作成する — 何が、いつ、どのような影響があったかを記載する。
「なぜこの事象が起きたのか？」と尋ねる — 回答を記録する（回答 1）。
「なぜ回答 1 は起きたのか？」と尋ねる — 回答を記録する（回答 2）。
回答 3、4、5 についても繰り返す。
原因に到達したらそこで止める — プロセスやシステムの変更で対処できる場合、これが根本原因です。
是正措置を定義する：各措置に所有者と期限を割り当てる。
ヒント：良い根本原因は人ではなく、プロセスやシステムを指す。もし回答が人名であれば、もう一度「なぜ？」と尋ねる。
例
問題文：8月12日にチェックアウトページが 3 時間ダウンし、約 $18,000 の受注損失と 40 件以上のサポートチケットが発生した。（8月13日、プラットフォームチームが調査）
なぜ 1: 決済サーバーがメモリ不足でクラッシュした。
なぜ 2: 決済サービスにメモリリークがある。
なぜ 3: 8 Aug のリリースでは古いデータベース接続を閉じていない。
なぜ 4: リリースは本番投入前に負荷テストを実施していなかった。
なぜ 5: リリースチェックリストに性能テストの項目がない。
根本原因: リリースプロセスに必須の負荷および性能テストの項目がない。
是正措置:
CI パイプラインに自動化した負荷テストを追加する (DevOps リード, 8月30日)
メモリ使用率が 80% に達したらアラートを設定する (SRE チーム, 8月22日)
リリースチェックリストを更新し、チームの研修を行う (エンジニアリング マネージャー, 8月20日)
乾杯!
カワジャ・リズワン
