根本原因分析インシデント報告書
概要
根本原因分析のためのインシデント報告テンプレートは、職場での事故、製品の欠陥、安全事象、または運用上の障害を体系的に調査・記録するための構造化された枠組みです。目的は表面的な症状にとどまらず、事故を引き起こしたシステムやプロセスの根本的な破綻を特定することにあります。このテンプレートは、事象の記述、タイムラインの再構築、要因分析、根本原因の特定、是正措置の計画といった手順でチームを導くことで、一貫性のある徹底した調査を確保します。標準化された形式により、レビューや承認が可能な明確な記録を作成し、説明責任、コンプライアンス、および組織的学習を支援して再発防止に役立てます。
利用対象
このテンプレートは、業界を問わず幅広い役割やチームに役立ちます：
品質保証および安全チーム：正式なインシデント調査を実施する
オペレーションおよび生産マネージャー：プロセスの不具合や欠陥に対応する
保守およびエンジニアリングチーム：設備の故障を分析する
医療従事者：有害事象やニアミスを調査する
IT およびサイバーセキュリティチーム：システム障害やセキュリティ侵害を記録・文書化する
コンプライアンスおよび監査チーム：規制関連文書を維持・管理する
プロジェクトマネージャー：プロジェクトの失敗や遅延を分析する
製造、食品安全、製薬、航空業界：厳格なインシデント報告が求められる分野
使用方法
ステップ 1：インシデントのメタデータを記録ヘッダー欄にインシデントのタイトル、ID／参照、発生日時、および報告の所有者／調査チームのメンバーを入力してください。
ステップ 2：イベントを記述する（セクション A）何が起きたか、どこで、誰が関与したか、即時の影響、および事態をどのように封じ込めたかを事実に基づいて記述してください。
ステップ 3：タイムラインを作成する（セクション B）タイムライン表に時刻付きの出来事や観察事項を入力し、各項目の出典（ログ、インタビュー、システム記録）を明記してください。
ステップ 4：寄与要因を特定する（セクション C）人員不足、環境要因、設備の状態、点検漏れ、コミュニケーションの断絶など、インシデントを引き起こした条件を記録してください。
ステップ 5：根本原因の特定（セクション D）根本的なプロセスやシステムの障害を特定し、データ、ログ、インタビューなどでどのように検証したかを説明してください。
ステップ 6：是正措置の計画（セクション E）アクション表に具体的な是正および予防措置を記入し、所有者を割り当て、期限を設定し、状況を追跡してください。
ステップ 7：レビューと承認作成者およびレビュー／承認者は氏名と日付を記入して署名してください。
使用例について
このテンプレートには、食品製造の事例として、2026年8月21日にグラノーラ（ロット 4471）で金属片が発見されたインシデント（QA-2026-041）の実例が含まれています。調査チームは QA リード、保全エンジニア、運用担当者で構成されていました。シナリオでは、正式なチェックリストなしで役割を引き継いだため、予防保全の点検が 3 週間にわたって実施されず、摩耗したミキサーブレードが検出されなかったことを示しています。根本原因は、スタッフ異動後に予防保全の担当体制が定義されていなかったことにありました。例には、現実的なタイムライン記録、寄与要因、検証済みの根本原因分析、そして責任者と期限が追跡可能な是正措置計画が含まれており、チームが各セクションを証拠に基づいて正確に記入する方法を示しています。
乾杯！
カワジャ・リズワン
