根本原因分析インシデント報告書
概要
根本原因分析インシデント報告書テンプレートは、職場でのインシデント、製品欠陥、安全事象、または運用上の障害を体系的に調査・記録するための構造化されたフレームワークです。目的は表面的な症状を超えて、インシデントが発生する原因となったシステムやプロセスの根本的な破綻を特定することにあります。このテンプレートは、事象の記述、タイムラインの再構築、寄与要因の分析、根本原因の特定、是正および予防措置の計画といった手順でチームを導くことで、調査を一貫して徹底的なものにします。標準化された形式は、レビューや承認が可能な明確な記録を作成することで、説明責任、コンプライアンス、および組織学習を支援し、再発防止に役立ちます。
利用対象
このテンプレートは、業界を問わず幅広い役割やチームに有益です：
品質保証・安全チーム：正式なインシデント調査を実施する
オペレーションおよび生産マネージャー：プロセスの不具合や欠陥に対応する
保守・エンジニアリングチーム：設備の故障を分析する
医療従事者：有害事象やニアミスを調査する
IT・サイバーセキュリティチーム：システム停止やセキュリティ侵害を文書化する
コンプライアンス・監査チーム：規制関連の文書を管理する
プロジェクトマネージャー：プロジェクトの失敗や遅延を分析する
製造、食品安全、医薬品、航空分野：厳格なインシデント報告が求められる
使用方法
ステップ 1：インシデントのメタデータを記録インシデントのタイトル、ID／参照、発生日時、報告書の所有者／調査チームのメンバーなど、ヘッダー項目を入力してください。
ステップ 2：事象を記述する（セクション A）何が起きたか、どこで発生したか、誰が関与したか、直ちに発生した影響、そして状況がどのように封じ込められたかを事実に基づいて記述してください。
ステップ 3：タイムラインを作成する（セクション B）タイムライン表に時刻付きの出来事や観察事項を入力し、各項目の情報源（ログ、聞き取り、システム記録など）を明記してください。
ステップ 4：寄与要因を特定する（セクション C）人員不足、環境要因、設備の状態、点検の見落とし、コミュニケーションの断絶など、インシデントを可能にした状況を記録してください。
ステップ 5：根本原因を特定する（セクション D）根本的なプロセスやシステムの故障を特定し、データ、ログ、または面談でどのように検証したかを説明してください。
ステップ 6：是正措置を計画する（セクション E）アクション表に具体的な是正および予防措置を記入し、担当者を割り当て、期限を設定し、ステータスを追跡してください。
ステップ 7：レビューと承認作成者とレビュー／承認者が氏名と日付を記入して署名してください。
使用例について
このテンプレートには食品製造の実例が含まれており、2026 年 8 月 21 日にグラノーラのバッチ 4471 で金属片が発見された事例（インシデント QA-2026-041）を示しています。調査チームは QA リード、メンテナンス エンジニア、オペレーション代表者で構成されていました。このシナリオは、役割の引き継ぎが行われた際に正式なチェックリストがなかったため、3 週間にわたって予防保守点検が実施されず、その結果摩耗したミキサーの刃が検出されなかった経緯を示しています。根本原因は、スタッフ変更後における予防保守の所有者が定義されていないことにあると特定されました。この例は、現実的なタイムライン記録、寄与要因、検証済みの根本原因分析、ならびに責任と期限が追跡される是正措置計画を示しており、チームが各セクションを証拠に基づいて正確に記入する方法を示しています。
乾杯！
カワジャ・リズワン
