根本原因分析インシデント報告書
概要
根本原因分析インシデント報告テンプレートは、職場での事故、製品の欠陥、安全事象、または運用上の失敗を体系的に調査・記録するための構造化されたフレームワークです。目的は表面的な症状にとどまらず、インシデントの発生を許した根本的なシステムやプロセスの破綻を特定することにあります。このテンプレートは、事象の記述、タイムラインの再構築、寄与要因の分析、根本原因の特定、是正措置の計画といった手順を通じてチームを導き、調査を一貫してかつ徹底的に行えるようにします。標準化された形式は、レビューや承認が可能な明確な記録を作成することで、責任の明確化、コンプライアンスの順守、組織的な学習を支援し、再発防止に役立ちます。
利用対象
このテンプレートは、さまざまな業界の幅広い役割やチームに役立ちます：
品質保証および安全チームが正式な事故調査を行う
運用および生産マネージャーが工程の不具合や欠陥に対応する
保守およびエンジニアリング チームが機器の故障を分析する
医療従事者が有害事象やニアミスを調査する
IT およびサイバーセキュリティ チームがシステム停止やセキュリティ侵害を記録する
コンプライアンスおよび監査チームが規制関連の文書を管理する
プロジェクト マネージャーがプロジェクトの失敗や遅延を分析する
製造、食品安全、製薬、航空分野では厳格なインシデント報告が求められる
使用方法
ステップ 1：インシデントのメタデータを記録ヘッダー欄に、インシデントタイトル、ID/参照、発生日時、報告の所有者/調査チームのメンバーを記入してください。
ステップ 2：事象の記述（セクション A）何が起きたか、どこで起きたか、誰が関与したか、直ちに発生した影響、そして状況がどのように封じ込められたかを事実に基づいて記述してください。
ステップ 3：タイムラインの作成（セクション B）タイムライン表にタイムスタンプ付きの出来事と観察事項を入力し、各エントリの出典（ログ、聞き取り、システム記録）を明記してください。
ステップ 4：寄与要因の特定（セクション C）人員の欠員、環境要因、設備の状態、未実施の点検、またはコミュニケーションの断絶など、インシデントを可能にした状況を文書化してください。
ステップ 5：根本原因を特定する（セクション D）プロセスやシステムの根本的な故障を特定し、データ、ログ、面談などの証拠でどのように検証したかを説明してください。
ステップ 6：是正処置を計画する（セクション E）アクション表を具体的な是正および予防措置で埋め、担当者を割り当て、期限を設定し、状況を追跡してください。
ステップ 7：レビューと承認作成者およびレビュー／承認者は氏名と日付で署名してください。
使用例について
このテンプレートには食品製造の事例が含まれており、2026年8月21日にグラノーラのバッチ 4471（インシデント QA-2026-041）で金属片が発見されました。調査チームは品質保証（QA）リード、保全エンジニア、オペレーション担当者で構成されました。このシナリオは、正式なチェックリストが整備されないまま役割が引き継がれた後、予防保全点検が3 週間抜け落ちたために、摩耗したミキサーのブレードが検出されなかった経緯を示しています。根本原因は、スタッフ変更後に予防保全の所有者体制が定義されていなかったことに遡りました。例では、現実的なタイムラインの記録、寄与要因、検証済みの根本原因分析、および責任者と期限が追跡された是正措置計画を示しており、各セクションを証拠に基づいて正確に記入する方法を示しています。
乾杯
カワジャ・リズワン
