根本原因分析レポート テンプレートとは？
イベントを記録し、期待されるプロセスと実際のプロセスを比較し、根本原因を特定し、寄与要因を記録し、是正措置を割り当てるのに役立つ、構造化されたインシデントレビュー用テンプレートです。チームは初期のイベント詳細から最終的なフォローアップまで、明確な報告書を作成するために使用できます。
根本原因分析レポート テンプレートはどんな問題を解決しますか？
インシデント記録の不備
イベントのタイムラインが不明確
責任追及に偏ったレビュー
裏付けとなる証拠が不足している
因果関係の分析が不十分
担当者が割り当てられていない是正措置
未解決の課題へのフォローアップが不十分
根本原因分析レポート テンプレートの使い方
組織とイベントの詳細を入力します
時系列で事象を記述します
レビュー チームとレビューリードを記載します
想定されるプロセスと実際に起きたことを比較します
プロセスの差異を特定します
それらの差異が事象に寄与したかどうかを評価します
方針、手順、研修を確認します
根本原因と寄与要因を記録します
担当者と期限を明確にして是正措置を作成します
最終レビューとフォローアップ計画を完了します
よくある落とし穴
証拠を収集する前に結論を出す
事象の説明が曖昧である
身近な人物を根本原因とみなす
表面的な症状を根本原因と混同する
ポリシーや研修のギャップを見直さないこと
原因に対処しない是正措置を作成すること
テスト結果を確認せずにアクションを終了すること
誤りを避ける方法
記録、面談、ログ、観察を活用する。
事実と仮定を区別する。
出来事を時系列で整理する。
各条件がなぜ存在したのかを問う。
プロセス、技術、体制、コミュニケーションを確認する。
各アクションに 1 人の担当者を割り当てる。
測定可能な成功基準を設定する。
未完了のアクションを完了まで追跡する。
活用できる Miro の機能
組織情報とアクション追跡のためのテーブル
事実、仮定、原因のための付箋
因果関係のリンク用コネクタ
証拠やレビュー用メモのためのコメント
優先度、ステータス、担当者のためのタグ
事実、ギャップ、原因、アクションの色分け
レポートのセクション用フレーム
是正措置の優先順位付けのための投票
よくある質問
Q: このテンプレートは誰に役立ちますか？A: 品質チーム、コンプライアンスチーム、医療チーム、運用責任者、安全チーム、プログラムマネージャー、監査担当者、インシデントレビュー グループ。
Q: このテンプレートはどのようなイベントに対応できますか？A: 安全インシデント、サービス障害、業務プロセスの障害、コンプライアンス事象、顧客からの苦情、システム停止、運用ミス。
Q: 根本原因と寄与要因の違いは何ですか？A: 根本原因は、事象が発生することを許した根本的な条件です。寄与要因は、発生の可能性や影響の大きさを高めた要因です。
Q: どの程度の証拠を収集すべきですか？A: タイムライン、所見、原因分析、および是正措置を裏付けるのに十分な証拠を収集してください。
Q: 名前をボードに追加すべきですか？A: ボードが広く共有される可能性がある場合は、内部 ID や承認された参照を使用してください。
Q: 参加者は何を持ち帰りますか？A: 完了したインシデント報告書、証拠に基づく所見、特定された根本原因、担当者が割り当てられた是正措置、フォローアップ計画。
