根本原因分析レポート テンプレートとは？
イベントを記録し、想定されるプロセスと実際のプロセスを比較し、根本原因を特定し、寄与要因を記録し、是正措置を割り当てるのに役立つ、構造化されたインシデントレビュー用テンプレートです。チームはこれを使って、初期の事象の詳細から最終的なフォローアップまで、明確な報告書を作成できます。
根本原因分析レポート テンプレートはどのような問題を解決しますか？
インシデント記録の不備
事象のタイムラインが不明確
非難に偏ったレビュー
裏付けとなる証拠の欠如
因果関係の分析が不十分
担当者が定められていない是正措置
未解決の課題に対するフォローが不十分
根本原因分析レポート テンプレートの使い方
組織とイベントの詳細を入力してください。
イベントを時系列で記述してください。
レビュー チームとレビューリードを記載してください。
想定プロセスと実際に起きたことを比較してください。
プロセスの差異を特定してください。
それらの差異がイベントに寄与したか評価してください。
方針、手順、研修を確認してください。
根本原因と寄与要因を文書化してください。
担当者と期日を設定した是正措置を作成してください。
最終レビューとフォローアップ計画を完了してください。
よくある落とし穴
証拠収集前に結論を出すこと
曖昧なイベントの記述
近くにいた人を根本原因とみなすこと
症状と根本原因を混同すること
方針や研修のギャップを放置する
原因に対処しない対策を作成する
検証結果を確認せずに対策を完了する
誤りを避ける方法
記録、聞き取り、ログ、観察を活用する。
事実と仮定を区別する。
出来事を時系列で整理する。
各条件がなぜ存在していたかを問う。
プロセス、技術、人員、コミュニケーションを見直す。
各対策に所有者を 1 名割り当てる。
測定可能な成功基準を設定する。
未完了の対策を完了するまで追跡する。
Miro で利用できる機能
組織情報と対策追跡用のテーブル
事実、仮定、原因用の付箋
因果関係を示すコネクター
証拠やレビューのメモ用コメント
優先度、ステータス、所有者用のタグ
事実、ギャップ、原因、対策の色分け
レポートのセクション用フレーム
是正対策を順位付けするための投票
FAQ
Q: このテンプレートは誰に役立ちますか？A: 品質チーム、コンプライアンスチーム、医療チーム、運用リーダー、安全担当チーム、プログラムマネージャー、監査担当者、およびインシデントレビュー グループ。
Q: このテンプレートはどのような種類の事象に対応できますか？A: 安全インシデント、サービス障害、プロセスの破綻、コンプライアンス関連事象、顧客からの苦情、システム停止、運用上のミス。
Q: 根本原因と寄与要因の違いは何ですか？A: 根本原因は、事象が発生することを可能にした基礎的な条件です。寄与要因は、事象の発生確率や重大性を高めた要因です。
Q: どの程度の証拠を収集すべきですか？A: タイムライン、所見、原因分析、是正措置を裏付けるのに十分な証拠を収集してください。
Q: ボードに氏名を追加すべきですか？A: ボードが広く共有される可能性がある場合は、氏名ではなく社内 ID や承認済みの参照を使用してください。
Q: 参加者は何を持ち帰りますか？A: 完成したインシデント報告書、証拠に基づく所見、特定された根本原因、担当者が割り当てられた是正措置、およびフォローアップ プラン。
