根本原因分析 – 原因マッピング
概要
根本原因分析（原因マッピング）は、チームが問題を体系的に調査するのに役立つ構造化された視覚的ツールです。組織の目標に対する影響を出発点に、各ステップで繰り返し「なぜ？」と問いながら、原因を左から右へとたどっていきます。複数の独立した原因がある場合はマップが分岐し、問題がどのように発生したかの全体像を明らかにします。その後、解決策はそれぞれが対処する特定の原因に直接紐づけられ、チームは単一の「根本原因」を追うのではなく、最も効果的かつ経済的な対策を選択できるようになります。
利用対象
このテンプレートは、インシデント、欠陥、障害、再発する問題を調査するあらゆるチームに役立ちます。安全チームは、けがやニアミスの調査に利用します。運用マネージャーは、プロセスの破綻や生産遅延の調査に活用します。品質エンジニアは欠陥の発生源を突き止めます。プロジェクトマネージャーは、スケジュール遅延や予算超過の原因を特定します。IT・DevOps チームは、システム障害やパフォーマンスの問題をマップ化します。人事チームは、職場の対立や離職の傾向を調査します。特に横断的なチームは、部門間で共通理解を築く視覚的で証拠に基づく構造から恩恵を受けます。
使用方法
(a) 問題概要を記入する – 問題の内容、いつ・どこで発生したか、どの組織の目標に影響したかを記録します。
(b) 影響を特定する – 安全性、顧客満足度、コスト、スケジュール、品質のどの目標に影響が出たかを明確にします。
(c) 原因マップを作成する – 影響から出発し、各ノードで "なぜ?" と問いながら左から右へ進めます。同じ段階で複数の独立した原因がある場合はマップを分岐させます。
(d) 証拠を記録する – 各原因を裏付けるログ、記録、写真、聞き取り、データなどを記録します。証拠のない原因は推測にすぎません。
(e) 可能な対策を特定する – 対策セクションでは、各対策を対応する原因に紐づけます。担当者、期限、意思決定ステータス（承認、評価中、却下）を割り当てます。
(f) 適切な組み合わせを選ぶ – 再発を確実に防げる、最も費用の低い対策の組み合わせを選んでください。マップ上のすべての原因を修正する必要はありません。
事例について
この事例は倉庫での滑って転倒した負傷を調査したものです。従業員がシフト交替の際の 7月14日 14:20 に通路 4 で滑って足首を捻挫し、休業を伴う安全インシデントとなり、ダウンタイムが 45 分発生しました。
原因マップは、どちらも発生している必要があった 2 つの独立した原因に分岐しています：摩耗した配管継手からの水漏れ（点検スケジュールが存在していなかった）と、濡れた床の表示がなかったこと（こぼれが 40 分間報告されなかった）。証拠としては、保守記録、清掃当番表、CCTV のタイムスタンプ、シール点検報告書が含まれます。
3つの対策が特定され、それぞれが異なる原因を対象としています: シールを交換し、四半期ごとの配管点検を導入する (設備（Facilities）, 承認済み, 期限 9月5日); 各通路の端に濡れた床のサインを備える (運用（Operations）, 承認済み, 期限 8月25日); 各交代時に15分間のフロア巡回を実施する (シフトリーダー（Shift leads）, 評価中, 期限 9月1日). この例は、1つの事象から複数の寄与原因にマップが分岐する様子と、対策がマップ上の異なる箇所に紐づけられており、単一の根本原因だけを探すのではないことを示しています。
よろしくお願いします
カワジャ・リズワン
