Ursachenanalyse – Mapping
Kurzbeschreibung
Root Cause Analysis – Cause Mapping ist ein strukturiertes, visuelles Werkzeug, das Teams dabei hilft, Probleme systematisch zu untersuchen. Ausgehend von den Auswirkungen auf die Ziele einer Organisation verfolgt die Methode Ursachen von links nach rechts, indem sie an jedem Schritt wiederholt „Warum?“ fragt. Die Map verzweigt sich überall dort, wo mehrere unabhängige Ursachen zutreffen, und zeigt so das vollständige Bild davon, wie ein Problem entstanden ist. Lösungen werden dann direkt an die spezifischen Ursachen angehängt, die sie beeinflussen, sodass Teams die wirksamsten und wirtschaftlichsten Maßnahmen auswählen können, anstatt einer einzigen „Root Cause“ hinterherzujagen.
Für wen ist es geeignet
Dieses Template hilft allen Teams, die Vorfälle, Fehler, Ausfälle oder wiederkehrende Probleme untersuchen. Sicherheitsteams setzen es bei Untersuchungen von Verletzungen und Beinaheunfällen ein. Operations-Manager wenden es auf Prozessstörungen und Produktionsverzögerungen an. Qualitätsingenieure verfolgen Fehler bis zu ihren Ursachen. Projektmanager analysieren Terminverzögerungen und Budgetüberschreitungen. IT- und DevOps-Teams kartieren Systemausfälle und Performancevorfälle. HR-Teams untersuchen Konflikte am Arbeitsplatz und Fluktuationsmuster. Insbesondere bereichsübergreifende Teams profitieren von der visuellen, belegbasierten Struktur, die ein gemeinsames Verständnis über die Abteilungen hinweg schafft.
Anleitung
(a) Problemübersicht ausfüllen – Trage das Problem ein, wann und wo es aufgetreten ist und welches organisatorische Ziel betroffen war.
(b) Auswirkungen feststellen – Gib an, welches Ziel beeinträchtigt wurde: Sicherheit, Kundenzufriedenheit, Kosten, Zeitplan oder Qualität.
(c) Ursachenkarte erstellen – Beginne bei der Auswirkung, frage bei jedem Knoten "Warum?" und arbeite von links nach rechts. Verzweige die Karte, wenn an einem Schritt mehrere unabhängige Ursachen vorliegen.
(d) Belege dokumentieren – Dokumentiere das Log, die Aufzeichnung, das Foto, das Interview oder die Daten, die jede Ursache stützen. Eine Ursache ohne Belege ist eine Vermutung.
(e) Mögliche Lösungen ermitteln – Im Abschnitt Lösungen ordne jede Lösung der spezifischen Ursache zu, die sie behebt. Weise einen Eigentümer, ein Fälligkeitsdatum und einen Entscheidungsstatus zu (genehmigt, in Prüfung, abgelehnt).
(f) Wähle die richtige Kombination – Wähle die günstigste Kombination von Lösungen, die ein Wiederauftreten zuverlässig verhindert. Du musst nicht jede Ursache auf der Ursachen-Map beheben.
Über das Beispiel
Das Beispiel untersucht eine Verletzung durch Ausrutschen und Sturz in einem Lager. Ein Mitarbeiter rutschte am 14. Juli um 14:20 während des Schichtwechsels in Gang 4 aus und verstauchte sich den Knöchel; daraus entstand ein meldepflichtiger Sicherheitsvorfall mit Arbeitsausfall und 45 Minuten Ausfallzeit.
Die Ursachen-Map verzweigt sich in zwei unabhängige Ursachen, die beide vorgelegen haben mussten: ein Wasserleck an einer verschlissenen Rohrverbindung (es gab keinen Inspektionsplan) und dass kein Warnschild „Achtung Rutschgefahr“ aufgestellt war (die Verschüttung wurde 40 Minuten lang nicht gemeldet). Als Belege dienen Wartungsprotokolle, der Reinigungsplan, CCTV-Zeitstempel und ein Prüfbericht der Dichtung.
Es wurden drei Lösungen identifiziert, die jeweils eine andere Ursache ansprechen: die Dichtung ersetzen und vierteljährliche Rohrinspektionen einführen (Instandhaltung, genehmigt, fällig 5. Sept.); Warnschilder für nasse Böden an jedem Gangende bereithalten (Betrieb, genehmigt, fällig 25. Aug.); und einen 15-minütigen Rundgang bei jedem Schichtwechsel durchführen (Schichtleiter, in Prüfung, fällig 1. Sept.). Das Beispiel zeigt, wie sich die Map von einem einzelnen Ereignis in mehrere beitragende Ursachen verzweigt und wie Lösungen an verschiedenen Stellen der Map ansetzen, statt nach einer einzigen Grundursache zu suchen.
Prost!
Khawaja Rizwan
