Análise de causa raiz (ACR) – mapeamento de causas
Resumo
Análise da causa raiz – mapeamento de causas é uma ferramenta visual estruturada que ajuda os times a investigar problemas de forma sistemática. Partindo do impacto nas metas da organização, o método rastreia as causas da esquerda para a direita, perguntando repetidamente "Why?" a cada etapa. O mapa se ramifica sempre que várias causas independentes se aplicam, revelando o quadro completo de como o problema ocorreu. Em seguida, as soluções são vinculadas diretamente às causas específicas que controlam, permitindo que os times escolham as intervenções mais eficazes e econômicas em vez de perseguir uma única "causa raiz".
Quem pode usar
Este modelo beneficia qualquer time que investiga incidentes, defeitos, interrupções ou problemas recorrentes. Times de segurança o usam para investigar lesões e quase-acidentes. Gerentes de operações o usam para investigar falhas de processo e atrasos na produção. Engenheiros de qualidade rastreiam defeitos até suas fontes. Gerentes de projetos diagnosticam atrasos no cronograma e estouros de orçamento. Times de TI e DevOps mapeiam interrupções do sistema e incidentes de desempenho. Times de RH investigam conflitos no local de trabalho e padrões de rotatividade. Times multifuncionais se beneficiam especialmente da estrutura visual e baseada em evidências que cria entendimento compartilhado entre os departamentos.
Como usá-lo
(a) Preencha o resumo do problema – Registre o problema, quando e onde ocorreu, e qual objetivo organizacional foi afetado.
(b) Identifique o impacto – Especifique qual objetivo foi prejudicado: segurança, satisfação do cliente, custo, cronograma ou qualidade.
(c) Crie o mapa de causas – Começando pelo impacto, pergunte "Why?" em cada nó e avance da esquerda para a direita. Ramifique o mapa quando existirem várias causas independentes no mesmo passo.
(d) Registre evidências – Documente o log, o registro, a foto, a entrevista ou o dado que comprova cada causa. Uma causa sem evidência é um palpite.
(e) Identifique soluções possíveis – Na seção de soluções, vincule cada solução à causa específica que ela controla. Atribua um titular, uma data de conclusão e um status de decisão (aprovado, em avaliação, rejeitado).
(f) Escolha o conjunto certo – Selecione a combinação mais econômica de soluções que evite a recorrência de forma confiável. Não é necessário corrigir todas as causas no mapa.
Sobre o exemplo
O exemplo investiga uma lesão por escorregamento e queda em um armazém. Um funcionário escorregou e torceu o tornozelo no corredor 4 em 14 de julho às 14h20 durante a troca de turno, causando um incidente de segurança com afastamento e 45 minutos de paralisação.
O mapa de causas ramifica em duas causas independentes que tiveram de estar presentes: um vazamento de água devido a uma junta de tubulação desgastada (não havia cronograma de inspeção) e a ausência de sinal de piso molhado (o derramamento não foi relatado por 40 minutos). As evidências incluem registros de manutenção, rota de limpeza, carimbos de data/hora do CFTV e um relatório de inspeção da vedação.
Três soluções foram identificadas, cada uma direcionada a uma causa diferente: substituir a vedação e implementar inspeções trimestrais nas tubulações (Manutenção, aprovado, prazo 5 de setembro); manter placas de piso molhado em cada extremidade do corredor (Operações, aprovado, prazo 25 de agosto); e uma vistoria de 15 minutos no piso a cada troca de turno (Líderes de turno, em avaliação, prazo 1 de setembro). O exemplo ilustra como o mapa se ramifica a partir de um único evento em várias causas contribuintes e como as soluções abordam pontos diferentes no mapa em vez de procurar uma única causa raiz.
Saúde!
Khawaja Rizwan
