Análise de causa raiz (ACR) – mapeamento de causas
Resumo
Análise de causa raiz – mapeamento de causas é uma ferramenta visual estruturada que ajuda os times a investigar problemas de forma sistemática. A partir do impacto nos objetivos da organização, o método traça as causas da esquerda para a direita, perguntando repetidamente "Por quê?" em cada etapa. O mapa se ramifica sempre que há múltiplas causas independentes, revelando a visão completa de como o problema ocorreu. Em seguida, vincula-se cada solução diretamente à causa específica que ela resolve, permitindo que os times selecionem as intervenções mais eficazes e econômicas em vez de perseguirem uma única "causa raiz".
Quem pode usar
Este modelo beneficia qualquer time que investigue incidentes, defeitos, interrupções ou problemas recorrentes. Times de segurança o utilizam para investigações de lesões e quase-acidentes. Gerentes de operações o aplicam a falhas de processo e atrasos na produção. Engenheiros de qualidade rastreiam defeitos até suas causas. Gerentes de projetos diagnosticam atrasos no cronograma e estouros de orçamento. Times de TI e DevOps mapeiam interrupções do sistema e incidentes de desempenho. Times de RH investigam conflitos no ambiente de trabalho e padrões de rotatividade. Times multifuncionais se beneficiam especialmente da estrutura visual baseada em evidências que cria compreensão compartilhada entre os departamentos.
Como usá-lo
(a) Preencha o resumo do problema – Registre o problema, quando e onde ocorreu e qual objetivo organizacional foi afetado.
(b) Identifique o impacto – Especifique qual objetivo foi prejudicado: segurança, satisfação do cliente, custo, cronograma ou qualidade.
(c) Construa o mapa de causas – A partir do impacto, pergunte "Por quê?" em cada nó e avance da esquerda para a direita. Ramifique o mapa quando várias causas independentes existirem na mesma etapa.
(d) Registre evidências – Documente o log, o registro, a foto, a entrevista ou os dados que sustentam cada causa. Uma causa sem evidência é um palpite.
(e) Identifique possíveis soluções – Na seção de soluções, associe cada solução à causa específica que ela controla. Atribua um titular, data de vencimento e status de decisão (aprovado, em avaliação, rejeitado).
(f) Escolher o conjunto certo – Selecionar a combinação de soluções mais econômica que evite a recorrência de forma confiável. Não é necessário corrigir todas as causas no mapa.
Sobre o exemplo
O exemplo investiga uma lesão resultante de escorregamento e queda em um armazém. Um colaborador escorregou e torceu o tornozelo no corredor 4 em 14 de julho às 14h20, durante a troca de turno, ocasionando um incidente de segurança com afastamento e 45 minutos de inatividade.
O mapa de causas se ramifica em duas causas independentes que precisaram estar presentes: um vazamento de água de uma junta de tubo desgastada (não havia um cronograma de inspeção) e ausência de sinalização de piso molhado (o derramamento não foi notificado por 40 minutos). As evidências incluem registros de manutenção, escala de limpeza, carimbos de data/hora da CFTV e um relatório de inspeção da vedação.
Foram identificadas três soluções, cada uma direcionada a uma causa diferente: substituir a vedação e introduzir inspeções trimestrais nas tubulações (Manutenção, aprovado, prazo 5 de set.); manter avisos de piso molhado em cada extremidade do corredor (Operações, aprovado, prazo 25 de ago.); e uma ronda de inspeção de 15 minutos a cada troca de turno (Líderes de turno, em avaliação, prazo 1 de set.). O exemplo ilustra como o mapa se ramifica a partir de um único evento em várias causas contribuintes e como as soluções atuam em diferentes pontos do mapa, em vez de buscar uma única causa raiz.
Saudações!
Khawaja Rizwan
