Análise de causa raiz (ACR) – mapeamento de causas
Resumo
Análise de causa raiz – mapeamento de causas é uma ferramenta visual estruturada que ajuda os times a investigar problemas de forma sistemática. Partindo do impacto nos objetivos da organização, o método rastreia as causas da esquerda para a direita, perguntando repetidamente "Por quê?" em cada etapa. O mapa ramifica-se sempre que várias causas independentes se aplicam, revelando o panorama completo de como o problema ocorreu. Em seguida, as soluções são vinculadas diretamente às causas específicas que elas controlam, permitindo que os times selecionem as intervenções mais eficazes e econômicas, em vez de perseguir uma única "causa raiz".
Quem pode usar
Este modelo beneficia qualquer time que esteja investigando incidentes, defeitos, interrupções ou problemas recorrentes. Times de segurança o utilizam para investigações de lesões e quase-acidentes. Gerentes de operações o aplicam a falhas de processo e atrasos na produção. Engenheiros de qualidade rastreiam defeitos até suas origens. Gerentes de projeto diagnosticam atrasos no cronograma e estouros no orçamento. Times de TI e DevOps mapeiam interrupções do sistema e incidentes de desempenho. Times de RH investigam conflitos no ambiente de trabalho e padrões de rotatividade. Times multifuncionais se beneficiam especialmente da estrutura visual e baseada em evidências que promove compreensão compartilhada entre departamentos.
Como usá-lo
(a) Preencha o resumo do problema – Registre o problema, quando e onde ocorreu e qual objetivo organizacional foi afetado.
(b) Identifique o impacto – Especifique qual objetivo foi afetado: segurança, satisfação do cliente, custo, cronograma ou qualidade.
(c) Construa o mapa de causas – Partindo do impacto, pergunte "Por quê?" em cada nó e avance da esquerda para a direita. Faça ramificações no mapa quando existirem várias causas independentes na mesma etapa.
(d) Registre evidências – Documente o log, o registro, a foto, a entrevista ou os dados que sustentam cada causa. Uma causa sem evidência é um palpite.
(e) Identifique possíveis soluções – Na seção de soluções, vincule cada solução à causa específica que ela controla. Atribua um titular, uma data de conclusão e um status de decisão (aprovado, em avaliação, rejeitado).
(f) Escolher o conjunto certo – Selecione a combinação mais econômica de soluções que impeça a recorrência de forma confiável. Não é preciso corrigir todas as causas do mapa.
Sobre o Exemplo
O exemplo investiga uma lesão por escorregamento e queda em um depósito. Um funcionário escorregou e torceu o tornozelo no corredor 4 em 14 de julho às 14h20 durante a troca de turno, provocando um incidente de segurança com afastamento e 45 minutos de inatividade.
O mapa de causas ramifica-se em duas causas independentes que tiveram de estar presentes: um vazamento de água por uma junta de cano desgastada (não havia um cronograma de inspeção) e a ausência de sinal de piso molhado (o derramamento não foi comunicado por 40 minutos). As evidências incluem registros de manutenção, escala de limpeza, carimbos de data/hora do CFTV e um relatório de inspeção da vedação.
Três soluções foram identificadas, cada uma direcionada a uma causa diferente: substituir a vedação e implementar inspeções trimestrais na tubulação (Manutenção, aprovado, com vencimento em 5 de set.); guardar sinalização de piso molhado em cada extremidade do corredor (Operações, aprovado, com vencimento em 25 de ago.); e uma inspeção de 15 minutos do piso a cada troca de turno (Líderes de turno, em avaliação, com vencimento em 1 de set.). O exemplo ilustra como o mapa se ramifica a partir de um único evento em várias causas contribuintes e como as soluções atuam em pontos diferentes do mapa, em vez de buscar uma única causa raiz.
Saúde!
Khawaja Rizwan
