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Analyse des causes racines (5 pourquoi)

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Analyse des causes racines (5 pourquoi)

Présentation

L’analyse des causes racines (ACR) est une méthode structurée de résolution de problèmes : vous commencez par un énoncé du problème, puis vous demandez "Pourquoi ?" cinq fois de suite. Chaque réponse sert de base à la question suivante. L’objectif est de dépasser les symptômes afin de mettre au jour la défaillance d’un processus ou d’un système que vous pouvez réellement corriger.

Qui peut l’utiliser

  • Équipes produit et ingénierie

  • Équipes opérations et DevOps

  • Équipes du support client et du service

  • Chefs de projet

  • Équipes d’assurance qualité

  • Toute personne enquêtant sur des problèmes ou incidents récurrents

Comment l’utiliser

  1. Rédigez un énoncé du problème clair — ce qui s’est passé, quand, et quel a été l’impact.

  2. Demandez "Pourquoi cela s’est-il produit ?" et enregistrez la réponse (Réponse 1).

  3. Demandez "Pourquoi la Réponse 1 s’est-elle produite ?" et enregistrez la réponse (Réponse 2).

  4. Répétez pour les réponses 3, 4 et 5.

  5. Arrêtez-vous lorsque vous identifiez une cause que vous pouvez traiter par une modification de processus ou de système — c’est la cause racine.

  6. Définissez les actions correctives : attribuez à chaque action un propriétaire et une date d’échéance.

  7. Conseil : une bonne cause racine renvoie à un processus ou à un système, pas à une personne. Si votre réponse est un nom, demandez encore pourquoi.

Exemple

Énoncé du problème : La page de paiement a été indisponible pendant trois heures le 12 août — environ 18 000 dollars de commandes perdues et plus de 40 tickets au service d’assistance. (Enquête réalisée le 13 août par l’équipe plateforme.)

  • Pourquoi 1 : Le serveur de paiement a manqué de mémoire et a planté.

  • Pourquoi 2 : Le service de paiement présente une fuite de mémoire.

  • Pourquoi 3 : La mise en production du 8 août ne ferme pas les anciennes connexions à la base de données.

  • Pourquoi 4 : La version n’a jamais été testée en charge avant sa mise en production.

  • Pourquoi 5 : La checklist de déploiement ne comporte aucune étape de test de performance.

  • Cause racine : Le processus de déploiement ne comporte pas d’étape obligatoire de test de charge ou de performance.

  • Actions correctives :

    • Ajouter un test de charge automatisé dans le pipeline CI (responsable DevOps, 30 août)

    • Définir des alertes mémoire à 80% d’utilisation (équipe SRE, 22 août)

    • Mettre à jour la checklist de déploiement et former l’équipe (responsable d’ingénierie, 20 août)

À bientôt !

Khawaja Rizwan

Rizwan Khawaja

ICT Solution Architect @ NUST

I hold master's degrees in computer science and project management along with trainings and certifications in various technologies. All this is coupled with 25+ years of industry experience.


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