Análisis de causa raíz (ACR) – creación de mapas
Resumen
Análisis de causa raíz – creación de mapas de causas es una herramienta visual estructurada que ayuda a los equipos a investigar problemas de forma sistemática. Partiendo del impacto en los objetivos de la organización, el método traza las causas de izquierda a derecha preguntando repetidamente "¿Por qué?" en cada paso. El mapa se ramifica donde aplican múltiples causas independientes, revelando la imagen completa de cómo ocurrió un problema. Las soluciones se adjuntan directamente a las causas específicas que controlan, lo que permite a los equipos seleccionar las intervenciones más efectivas y económicas en lugar de perseguir una única "causa raíz".
Quién puede usarla
Esta plantilla es útil para cualquier equipo que investigue incidentes, defectos, interrupciones o problemas recurrentes. Los equipos de seguridad la usan para investigar lesiones y casi accidentes. Los gerentes de operaciones la aplican a fallas de procesos y retrasos en la producción. Los ingenieros de calidad rastrean los defectos hasta su origen. Los gerentes de proyectos diagnostican desviaciones en el cronograma y sobrecostos. Los equipos de TI y DevOps mapean las interrupciones del sistema y los incidentes de rendimiento. Los equipos de RR. HH. investigan conflictos laborales y patrones de rotación de personal. Los equipos multifuncionales se benefician especialmente de la estructura visual y basada en evidencia que fomenta una comprensión compartida entre departamentos.
Cómo usarlo
(a) Completa el esquema del problema – Registra el problema, cuándo y dónde ocurrió y qué objetivo organizacional se vio afectado.
(b) Identifica el impacto – Especifica qué objetivo se vio afectado: seguridad, satisfacción del cliente, costo, cronograma o calidad.
(c) Construye el mapa de causas – Partiendo del impacto, pregunta "¿Por qué?" en cada nodo y avanza de izquierda a derecha. Ramifica el mapa cuando existan varias causas independientes en el mismo paso.
(d) Registra la evidencia – Documenta el registro, el informe, la foto, la entrevista o los datos que respaldan cada causa. Una causa sin evidencia es una suposición.
(e) Identifica posibles soluciones – En la sección de soluciones, adjunta cada solución a la causa específica que controla. Asigna un propietario, una fecha límite y un estado de decisión (aprobado, en evaluación, rechazado).
(f) Elige el conjunto adecuado – Selecciona la combinación más económica de soluciones que evite la recurrencia de manera confiable. No necesitas corregir todas las causas del mapa.
Acerca del ejemplo
El ejemplo investiga una lesión por resbalón y caída en un almacén. Un empleado resbaló y se torció el tobillo en el pasillo 4 el 14 de julio a las 14:20, durante el cambio de turno, lo que provocó un incidente de seguridad con tiempo perdido y 45 minutos de inactividad.
El mapa de causas se ramifica en dos causas independientes que tuvieron que darse simultáneamente: una fuga de agua por una junta de tubería desgastada (no existía un programa de inspecciones) y la ausencia de señalización de piso mojado (el derrame no se reportó durante 40 minutos). La evidencia incluye registros de mantenimiento, el programa de limpieza, las marcas temporales del CCTV y un informe de inspección del sello.
Se identificaron tres soluciones, cada una dirigida a una causa distinta: reemplazar el sello e introducir inspecciones trimestrales de tuberías (instalaciones, aprobado, para el 5 de septiembre); colocar carteles de "piso mojado" en cada extremo de los pasillos (operaciones, aprobado, para el 25 de agosto); y un recorrido de 15 minutos por el área en cada cambio de turno (líderes de turno, en evaluación, para el 1 de septiembre). El ejemplo ilustra cómo el mapa se ramifica desde un único evento hacia múltiples causas que contribuyen y cómo las soluciones abordan distintos puntos del mapa en lugar de buscar una única causa raíz.
¡Saludos!
Khawaja Rizwan
