O que é o modelo de relatório de análise de causa raiz?
Um modelo estruturado de revisão de incidentes que ajuda os times a documentar um evento, comparar os processos esperados e os reais, identificar causas raiz, registrar fatores contribuintes e atribuir ações corretivas.
Que problema o modelo de relatório de análise de causa raiz resolve?
Registros de incidentes incompletos
Linhas do tempo de eventos pouco claras
Revisões focadas em apontar culpados
Ausência de evidências de apoio
Análise de causa e efeito fraca
Ações corretivas sem titularidade
Acompanhamento deficiente de problemas em aberto
Como usar o modelo de relatório de análise de causa raiz (ACR)
Informe os detalhes da organização e do evento.
Descreva o evento em ordem cronológica.
Liste o time de revisão e o líder.
Compare o processo esperado com o que ocorreu.
Identifique quaisquer diferenças de processo.
Avalie se essas diferenças contribuíram para o evento.
Revise políticas, procedimentos e treinamentos.
Documente a causa raiz e os fatores contribuintes.
Crie ações corretivas com titulares e prazos.
Conclua a revisão final e o plano de acompanhamento.
Erros comuns
Escrever conclusões antes de coletar evidências
Usar descrições vagas do evento
Considerar a pessoa mais próxima como causa raiz
Confundir sintomas com causas subjacentes
Lacunas em políticas ou treinamentos sem revisão
Ações que não abordam a causa
Encerrar ações sem testar os resultados
Como evitar erros
Use registros, entrevistas, logs e observações.
Separe fatos de suposições.
Mapeie o evento em ordem cronológica.
Pergunte por que cada condição existiu.
Revise processos, tecnologia, pessoal e comunicação.
Atribua um titular a cada ação.
Use critérios de sucesso mensuráveis.
Acompanhe as ações em aberto até a conclusão.
Funcionalidades da Miro que você pode usar
Tabelas para detalhes da organização e acompanhamento das ações
Notas adesivas para fatos, suposições e causas
Conectores para ligações de causa e efeito
Comentários para evidências e notas de revisão
Etiquetas para prioridade, status e titular
Codificação por cor para fatos, lacunas, causas e ações
Quadros para seções do relatório
Votação para priorizar ações corretivas
Perguntas frequentes
P: Quem pode se beneficiar deste modelo?R: Times de qualidade, times de conformidade, times de saúde, líderes de operações, times de segurança, gerentes de programa, auditores e grupos de revisão de incidentes.
P: Que tipos de eventos este modelo pode suportar?R: Incidentes de segurança, falhas de serviço, falhas de processo, eventos de conformidade, reclamações de clientes, indisponibilidades do sistema e erros operacionais.
P: Qual é a diferença entre uma causa raiz e um fator contribuinte?R: Uma causa raiz é uma condição subjacente que possibilitou a ocorrência do evento. Um fator contribuinte aumentou a probabilidade ou a gravidade do evento.
P: Quanta evidência deve ser coletada?R: Colete evidências suficientes para embasar a linha do tempo, as conclusões, a análise das causas e as ações corretivas.
P: Deve-se adicionar nomes ao board?R: Use IDs internos ou referências aprovadas quando o board for compartilhado amplamente.
P: O que os participantes levarão?R: Um relatório de incidente completo, conclusões fundamentadas em evidências, causas raiz identificadas, ações corretivas atribuídas e um plano de acompanhamento.
