O que é o modelo de Relatório de Análise de Causa Raiz?
Um modelo estruturado de revisão de incidentes que ajuda os times a documentar um evento, comparar os processos esperados com os realmente executados, identificar causas raiz, registrar fatores contribuintes e atribuir ações corretivas. Os times podem usar este modelo para gerar um relatório claro, desde os detalhes iniciais do evento até o acompanhamento final.
Que problema o modelo de Relatório de Análise de Causa Raiz resolve?
Registros de incidentes incompletos
Linhas do tempo de eventos pouco claras
Revisões focadas na culpa
Falta de evidências
Análise de causa e efeito fraca
Ações corretivas sem titular
Acompanhamento fraco de problemas em aberto
Como usar o modelo de Relatório de Análise de Causa Raiz
Informe os detalhes da organização e do evento.
Descreva o evento em ordem cronológica.
Liste o time de revisão e o líder da revisão.
Compare o processo esperado com o que ocorreu.
Identifique quaisquer diferenças no processo.
Avalie se essas diferenças contribuíram para o evento.
Revise políticas, procedimentos e treinamentos.
Documente a causa raiz e os fatores contribuintes.
Crie ações corretivas com titulares e prazos.
Conclua a revisão final e o plano de acompanhamento.
Armadilhas comuns
Escrever conclusões antes de coletar evidências
Usar descrições vagas do evento
Considerar a pessoa mais próxima como a causa raiz
Confundir sintomas com causas subjacentes
Deixar lacunas em políticas ou treinamentos sem revisão
Criar ações que não tratam da causa
Encerrar ações sem testar os resultados
Como evitar erros
Use registros, entrevistas, logs e observações.
Separe fatos de suposições.
Mapeie o evento em ordem cronológica.
Pergunte por que cada condição existiu.
Revise processo, tecnologia, equipe e comunicação.
Atribua um responsável a cada ação.
Use critérios de sucesso mensuráveis.
Acompanhe as ações em aberto até a conclusão.
Funcionalidades da Miro que você pode usar
Tabelas para detalhes da organização e acompanhamento de ações
Notas adesivas para fatos, suposições e causas
Conectores para ligações de causa e efeito
Comentários para evidências e notas de revisão
Tags para prioridade, status e responsável
Codificação por cores para fatos, lacunas, causas e ações
Frames para seções do relatório
Votação para priorizar ações corretivas
Perguntas frequentes
Q: Quem pode se beneficiar deste modelo?A: Times de qualidade, times de conformidade, times de saúde, líderes de operações, times de segurança, gerentes de programa, auditores e grupos de revisão de incidentes.
Q: Que tipos de eventos este modelo pode suportar?A: Incidentes de segurança, falhas de serviço, falhas de processo, eventos de conformidade, reclamações de clientes, interrupções do sistema e erros operacionais.
Q: Qual a diferença entre uma causa raiz e um fator contribuinte?A: Uma causa raiz é uma condição subjacente que permitiu que o evento ocorresse. Um fator contribuinte aumentou a probabilidade ou a gravidade do evento.
Q: Quanto de evidência deve ser coletado?A: Colete evidências suficientes para respaldar a linha do tempo, as conclusões, a análise das causas e as ações corretivas.
Q: Deve-se adicionar nomes ao board?A: Use IDs internos ou referências aprovadas quando o board puder ser compartilhado amplamente.
P: O que os participantes levarão?R: Um relatório de incidente concluído, conclusões embasadas em evidências, causas raiz identificadas, ações corretivas atribuídas e um plano de acompanhamento.
