Análise de causa raiz - diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)
Resumo
O diagrama de Ishikawa (espinha de peixe) é uma ferramenta visual de análise de causa raiz que mapeia possíveis causas de um problema em seis categorias padrão, ajudando os times a identificar e priorizar sistematicamente as causas raiz em vez de tratar os sintomas. Essa abordagem estruturada garante uma investigação abrangente do problema e uma tomada de decisão orientada por dados.
Quem pode usar
Times de operações e logística
Profissionais de garantia da qualidade
Especialistas em melhoria de processos
Gerentes de projetos
Times de armazém e cadeia de suprimentos
Qualquer time multifuncional investigando problemas recorrentes ou questões de desempenho
Como usá-lo
Declare o problema claramente na cabeça do peixe (forma de chevron mais à direita)
Use os seis ramos de categoria — Pessoas, Processos, Equipamentos, Materiais, Ambiente e Medição — como prompts estruturados para brainstorming
Adicione possíveis causas como nós que se ramificam de cada linha de categoria
Discutam e marquem as causas raiz mais prováveis como time (destaque-as ou circule-as)
Verifiquem as 1–2 principais causas suspeitas com dados antes de agir
Personalizem as categorias para se adequarem ao seu contexto (por exemplo, para times de serviço: Políticas, Procedimentos, Pessoas, Local)
Sobre o exemplo
O exemplo trata de um time de armazém investigando remessas atrasadas, com o problema declarado como "30% dos pedidos são enviados depois do prometido."
As causas são mapeadas em todas as seis categorias:
Pessoas: Novos empacotadores não totalmente treinados, falta de pessoal nos horários de pico
Processo: Sem horário limite para separação no mesmo dia, pedidos agrupados apenas duas vezes ao dia
Equipamento: Uma impressora de etiquetas para cada quatro estações, baterias dos scanners acabando no meio do turno
Materiais: Tamanhos comuns de caixas em falta, notas de embalagem impressas longe da área de separação
Ambiente: Congestionamento de corredores, picos sazonais de demanda
Medição: Data de entrega prometida não sincronizada com o sistema de estoque, sem relatório diário de pedidos em atraso
Duas causas foram verificadas como causas raiz: "sem horário limite para separação" e "datas de entrega prometidas não sincronizadas com o sistema de estoque." A próxima ação do time é corrigir as duas e re-medir a taxa de entregas atrasadas, demonstrando como o diagrama orienta os times desde um brainstorming amplo até uma ação focada e com base em dados.
Saúde!
Khawaja Rizwan
